王佑筠~視角

【好好督導】心理治療的核心能力—視角

文 | 王佑筠 臨床心理師

好好督導,成為更好的心理師

「好好督導基金」,是用蔡馥好臨床心理師的遺產成立的督導基金。曾在治療工作結束的一天,與馥好聊天時,談到那一天的挫折,覺得自己的反應可以更即時、介入可以更豐富,覺得自己還是不夠好。此時,馥好說「可是我感覺到你的專注,專注做事的感覺挺好的」。身為心理師,我們可能有尚未看見的視角,也可能受困於個人議題。

與馥好聊到如何找到合適自己的督導時,馥好分享她觀察了一年以上,才決定要向哪一位督導學習。而我則是一直向熟悉且信任的前輩學習。身為心理師,我們可能都想要在接受督導的經驗上,既能放心倚靠,又能獨立思考。

其後,我和馥好一起參與督導培訓工作坊,一起研究如何督導新手心理師,一起分享曾聽說過人們在督導中所受的傷,一起討論可以在這個區塊做些什麼...。

申請「好好督導基金」,我的核心目標,是透過不同的主題分享,讓心理治療從業人員,對於「好的督導」能有更多元且更實際的想像。我期望,人們能從好的受督經驗中,成為更好的心理師,更好的督導,也成為更好的自己。

深入視角與變化視角

在攝影學中,視角(英語:angle of view)是在一般環境中,相機可以接收影像的角度範圍。視角也可以稱為視野。在心理治療中,當心理師熟悉且善用單一特定的心理治療取向,則會依據此取向,形成假設、個案概念化、及介入的策略,此為「深入」的視角。當心理師在不同取向間,可以來回切換,此為「變化」的視角。

以下為一個改編的案例:

個案主要的困擾為一直會聽到一個聲音,批評自己很差、很爛,個案為此感到困擾,難以專心、情緒低落。

若採用「認知行為治療」取向的視角,聲音可以為一種想法,會協助個案區辨想法來自內在或者外在,此想法的出現具有意義,可進一步從自動化思考、認知偏誤、核心信念等策略介入。

若採用「完形治療」取向的視角,聲音可以為個案的一部分,會協助個案探索內在不同的部分,透過空椅法,讓內在不同的部分可以對話。

若採用「艾瑞克森催眠心理治療」取向的視角,聲音使得個案進入一個問題狀態,可運用隱喻、故事、順勢而為等策略,協助個案改變與幻聽的關係,進入一個資源狀態。

我曾在督導的指導下,於治療中先採用「艾瑞克森催眠心理治療」取向的視角,引導個案在想像的畫面中,將聲音放在一個氣球裡,接著氣球越飛越遠,飛到畫面中最遠的位置,此時聲音變得很小聲,則個案已改變跟聲音的距離。當個案在治療當下的狀態改變,再採用「認知行為治療」取向的視角,從不同的角度分析聲音(想法),並能建立中性、平衡的想法。

刻意練習與督導取向

心理師要可以從心理治療取向的角度思考,仰賴其所擁有的知識模型。而當知識模型尚未深化、不知實際如何操作,或者,缺乏其他知識模型的視角時,就需要督導協助。

我自己的經驗是,若在治療的過程已刻意練習,會更清晰的看見自己的介入,並且可以在督導時核對,或者獲得不同的視角。例如,當我跟個案說「你可以聽見時鐘的聲音(Yes),你可以聽見音樂的聲音(Yes),你可以聽見我的聲音(Yes),你也可以聽見你內心的聲音(Leading)」,這是我在練習艾瑞克森催眠心理治療取向的「Yes set」,而我可以在督導時核對「Yes set」可以這樣設計,或者有更豐富的表達方式。此時督導示範了不同的語速或加重音的方式來強調表達的重點,例如,「你可以聽見時鐘的聲音(Yes),你可以聽見音樂的聲音(Yes),你可以聽見我的聲音(Yes),你也可以(停頓),聽見你內心的聲音(放慢)(Leading)」。

相信心理師若在治療中刻意練習,則督導不論是提供深入視角或變化視角,受督者皆能在督導中獲益。

但是要如何找尋到契合的督導呢?

當心理師想要在特定的心理治療取向上深化,除了在治療中刻意練習,也可以就找同一取向的專家做為督導。從學會中推薦的名單是一個捷徑,例如:華人艾瑞克森催眠治療學會、臺灣精神分析學會...。

若心理師想要獲得多元的治療取向視角,可以是心理師自己是 A 取向,而督導是 B 取向,也可以心理師自己是 A 取向,而督導是 A、B、C、D 取向。具備這些條件的督導,可能是學校老師,可能是曾實習過的單位督導,也可能是口耳相傳的前輩。有些心理師也不只找一位督導,可能也會參加團體督導。

要在受督的過程中,強化受督者自己的收穫,有一個關鍵在於學習者的開放心態。

學習者的開放心態

「成功心態:改變心態,造就不一樣的人生」的作者萊恩.高佛森認為「我們的心態介於正向與負向之間。在封閉與開放心態的光譜上,負向那端是封閉心態,正向那端是開放心態,大家的心態都落在這條光譜上的某處。人的心態自然容易受恐懼所驅使。以下三種恐懼,常會讓我們在不知不覺中產生只求自保的封閉心態。(1)害怕別人認為自己有錯。(2)害怕自己無法取得掌控權。(3)害怕未知」。

因此,要能帶來改變,關鍵在於心態的轉變。那麼,要如何培養開放心態?

萊恩.高佛森在「成功心態」中分享了六個方法,其中之一是「冥想」。正念冥想可透過神經可塑性使大腦產生實質的變化,已經獲得許多的研究證實。或者是「改變自我對話」,可以告訴自己「我無法看見所有的面向」、「我可能懂很多,但不懂的事情也很多」。其他方法像是「改變水缸大小」、「有效管理時間」、「透過別人認識自己」、「汲取關於開放心態的知識」,書中有更詳盡的說明。

我觀察在受督的過程中,「自我狀態的區別」是個好用的方法。例如,區別自己聽得懂還是假裝聽懂,區別自己沒有問問題,是不敢問、怕問了顯得自己做不好、還是怕自己問的問題太淺,區別督導就某取向的解析是否與自己的理解一致...。

因此,在受督的過程中,保持著區別的視角,區別自己是否產生只求自保的封閉心態,或者選擇帶來改變的開放心態,將可以強化在受督過程中的收穫。

心理治療是一項複雜的工作,而督導更是另一門專業。想要成為更好的心理師,或者,想要在心理師的養成中,從新手進入到熟手,進而成為專家,反覆的刻意練習與自我反思是必經之路。若能有督導陪伴前行,雖然不見得比較輕鬆,但可以肯定的是,就像站在迷惘的十字路口,打開 google map,督導就是一張清晰的地圖,你總能知道下一站該前往何處。

【好好督導】成為更好的治療師,成為更好的自己

文 | 王佑筠 臨床心理師

在督導中面對自己的不足

在督導的過程中，經驗過許多不同的提案方式。第一種是個案報告，整理詳盡的個案背景資料與治療介入策略，提出自己的問題。第二種是透過督導提供的格式，說明自己的個案概念化與介入背後的思考。第三種是逐字稿的紀錄，分析對話中的歷程與內容。第四種是將治療中的介入演練給督導看，並且與督導相互演練。

不論是哪一種提案方式，首先都是要直面自己的治療歷程。心理治療的設置情境，經常只有治療師與個案、個案的伴侶或家庭成員、以及團體的成員。雖能透過回饋機制，追蹤療效，卻難以快速產生新的視角。治療的成效是否提升、治療的能力是否成長，往往只有自己知道。而當透過各種提案的方式整理治療歷程時，其實就要看向自己的不足，不安的感覺與批判的自我對話或許隨之產生：我當時怎麼講這句話、我到底在做什麼、我都想不到更好的方式。

我記得在網路上看過一段話，大略是在說：有些人擁有我們所不知道的知識與經驗，但他們在教導我們的時候，卻不會讓我們覺得自己很笨。那是因為他們選擇成為一個善良的人。

我的督導們，確實，都是一群善良的人，而我在找他們當督導前，我已經認識他們。事實上是因為督導在過程中，會讀取到我的不安與批判，然後在我甚至不好意思講出來的時候，就被穩穩地接住了。我會在他們的狀態中，看到他們非常仔細地讀過我的提案報告，嚴謹地提供他們的視角。我會在他們的回應中，經驗到他們為我的成長感到喜悅，我們之間不只是督導與督生，更有真摯的情感交流。

曾問過其中一位督導，是什麼讓他在督導的過程中，能如此涵容督生的狀態呢？督導說，督導有幾種不能的角色功能，像是教師，做知識的傳遞；像是教練，

做技能的指導；像是導師，協助治療師看見影響治療的個人議題。促進督生不僅是以一個更好的治療師，也是一個更好的自己在治療的歷程中成長。同樣地，督導亦是以一個更好的督導，也是一個更好的自己在督導的歷程中，去涵容督生的狀態。

在督導中挑戰舊有的安全感，發展自己的風格

當我們認同督導在知識的教學、技能的指導、課題的提醒、情緒的涵容後，我們與督導的合作可能也逐漸地穩定下來。接著，我們可能會經歷一段像是在清澈的湖面上漂浮、晒著太陽、吹著微風，因為汲取知識、修正技能、被允許包容而感受到莫大的滿足。然後，我們可能開始會想，督導是否是我們想要成為的治療師樣貌？又或者我們想成為什麼樣風格的治療師呢？

我觀察有些督導的個人特質與治療師風格很一致，像是溫暖親切的特質，同時有同理接納的風格；像是理性思考的特質，同時有快速思辨的風格。而有些督導的治療師風格，則與他們的取向很一致，像是艾瑞克森催眠治療心理取向，有順勢而為、善於創造體驗性的風格。而督導們的個人特質、治療取向、治療師風格，都沒有違和矛盾之處。

我從督導們身上學習到，他們是以整個人全然參與、投入到治療歷程中，既包含治療師這個角色，也包含他們自己這個角色，因此，治療師的狀態與個人狀態能協調一致。同時，他們所學習的取向，不只運用在治療中，也運用在他們的日常生活中，因此，治療取向與個人狀態亦能融合。

過往的研究已經證實，治療師對一個治療取向的喜歡與相信的程度，也會影響治療效果。我們的學習經驗大多是從學校開始，學校開立什麼治療課程，也會成為我們在治療工作初期選用的取向，有些人很幸運的在學校學習或一開始運用之後，就覺得很適配，也有些人因為在工作上要大量接觸同一類型的個案，而選用研究上證實最有效的治療取向。另外有些人，在治療工作初期選用的治療取向，雖有盡力的學習與使用，但仍可能在治療中卡關，當開始思考是否要投入學習一

個過往不熟悉的治療取向時，其實是會茫然的。目前在心理治療中盛行的取向就非常豐富多元，不知道要從哪一個開始；而投入的時間與學習的費用也是會考量的成本；又不知道自己是否真的跟這個取向適配、自己會學習得如何…。

我發現上述的這些狀態，可能有機會在督導的歷程中獲得一個體驗：督導會運用心理學知識協助督生個案概念化，而同時也會示範他們熟悉的治療取向，在同一個困境當中可能會怎麼操作。當我們帶著這些思考，甚至將督導示範的技巧操作回到治療情境中運用時，如果個案的狀態改變了，這是一個很立即的回饋，即「我可以運用出這個治療取向的技巧，而且有效」。

整體而言，督導的歷程既是一個學習成長、也是一個自我探索的旅程。我們透過整理與反思，結合督導提供的多元視角，逐漸整合出我們理解個案處境的思維與脈絡。我們也會嘗試與挑戰，結合督導自身經驗的示範，逐漸形塑出我們對治療取向的身份認同。更重要的是，我們看向自己的不足，在個案的困境中感到艱難的時刻，有督導陪同自己前行。因此，我們從而成為更好的治療師，也成為更好的自己。 

【好好督導】成為更好的督導

文 | 王佑筠 臨床心理師

2015年，首次在教學醫院擔任督導時，自己已經有4年接受督導的經驗。因為實習的時候，接受督導的經驗既充實又滋養，成為臨床工作者有PGY的教學補助，又持續在督導中接受指導，雖然在臨床工作中仍面臨許多挑戰，但以一個資歷淺的臨床心理師姿態倚靠在督導的羽翼下，感覺很安心。但在教學醫院，無可避免要成為督導。

然而，我的學習歷程，對於成為督導的訓練是相對不足。還記得首次擔任督導時，時時冒出「我不知道這樣指導對嗎？這樣溝通好嗎？」的心聲。面對實習學生，我拿出嚴苛一面，在這背後，充斥著我擔心自己耽誤實習學生的焦慮，因此我不停的鞭策著他們，其實也在鞭策著自己。當時，我借用「催熟箱」比喻這個歷程。

[催熟箱]

那天朋友跟我說了一個關於催熟箱的故事。

人們喜歡買水果，青澀的水果，硬而不甜；過熟的水果，不易久放。

所以人們選擇買青澀的水果，當需要食用時，就放入催熟箱中，隨時可取用。

但朋友沒有告訴我，不是經過自然成熟的水果，是否依然美味~

所以我也不知道，突然被催熟、拿著空白地圖的督導是否依然找得到出路……

到了2017年，當時在醫院的心理治療自費門診開診大約半年，第一次門診的個案也畫下句點。句點不是我畫的，也沒有第一次門診治療就成功的燦爛經驗。相反的是，因為她的家長說「她的反應太大，這只是人生中的小事，她要靠自己站起來」，差點對著家長講起人生大道理。為了她在我眼前重現的受創反應，讀過艱澀難懂的書，密集地尋求督導提供指引。由於她的家長單方面認定要去給師父拍醒她，不顧她內心的痛苦與想望，經歷了兒童青少年治療所謂的身不由己。

當她哭著說只剩下這裡可以講述她的不安，而她最害怕的事情卻要發生，我們只能一起承擔無能為力。這是兒童青少年的治療，最不願碰觸的現實之一。在心理治療門診經歷一番挑戰與挫折，自我懷疑的小劇場不停上演。然後，看到督導們在認真上課的模樣，不論在那個位置，都熱情於學習與反思；然後，看到許多人經歷了許多的困難與阻礙，仍堅持初衷與信念，在各地辛勤耕耘。

然後，督導說「在她未來的人生，可以自己做決定時，或許，她會想起這段經驗，而再次投入一段心理治療的旅程」。

而我，收到一份美好的禮物，是關於「種下一顆種子」。督導協助我體會，種下心理治療這顆種子，在個案的心中逐漸發芽長大，有一天，會成為個案心中的資源。而督導也在我心中種下了一顆種子。

還記得初次小心翼翼諮詢督導問題時，督導隨手從櫃子拿了一本講義給我：「我已經看完了，也可以送你，你的問題，答案就在裡面，如果看不懂，我們可以再來約討論」。

當時感覺很觸動（當時督導就種下一顆「分享」種子），也建立了我後來喜歡跟受督者分享書籍的習慣。因為問問題的人，是確實看見自己的不足，而透過分享書籍，也協助他們找到刻意練習的方向。

而我與督導相處的經驗，也幫助我理解，其實，在面對臨床困境時，再補充知識就好，再累積經驗就好，何況是一個剛畢業的新人，何況是一個實習中的學生。

2018年末，實習生期末回饋也說，一開始挫折緊張的她，看見自己的能力與進步。一度要放棄來實習的他，每一天都感謝自己的勇氣與選擇。一直有權威議題的她，慢慢看見權威議題也是來自人際互動的結果，在這裡的實習，她感受到一方面是被照顧的學生，一方面是被信任的夥伴，讓她反思自己想成為什麼樣貌的督導。

當實習生哭的稀哩嘩啦的時候，我在想，我們做了什麼：我在做我覺得督導之於實習生「理所當然」的事。而那是因為，我一直被理所當然的傳授知識，被

理所當然的當成夥伴，被理所當然的

……信任。

我在當年也寫下了這些心得，竟獲得督導溫暖的回饋：

「乍看妳的文字時，就有種似曾相似感⋯⋯後來才想起，原來那份講義是我給妳的啊～（確實很像我會幹的事）。確實，這麼多年以來，雖然仍會一直推薦書籍給妳；然而，這麼多年以來，妳早已經不是當年的妳了。很高興我有機會清楚看到，一個一個小小孩與大孩子在妳手上進步著；即使那些原本不熟悉的領域，都被妳的認真與細膩同理一一克服。妳建立起的團體，我也聽到很好的評價。那些處於彆扭的年紀，習於說出傷人語言的青少年，能在團體中學到「情緒」這一課，以及得到相互的支持，殊為不易。也很高興有機會清楚知道，一個一個實習生在妳的帶領下，能夠開始相信自己，或至少避免進一步的督導創傷⋯⋯督導某種程度如同治療，是會對人的一生產生重大影響的歷程。而妳，真的很認真看待這件事。妳總是認真看待自己的不足，並且努力、刻意地提升自己。殊不知當妳這麼做的時候，其實也代表妳已經提升到另一個高度了。」

原來，督導在我心中種下了一顆名為「信任」的種子，這真是身為一個人所收穫的美好禮物，也因此，我們成為更好的督導。